Vår diagnostiske kultur

Jeg har møtt flere personer de siste årene som har fått psykiatriske diagnoser de opplever feil. De kjenner seg overkjørt og ikke sett. Den diagnostiske merkelappen som blir hengt på dem stemmer ikke for dem. Slike opplevelsen i møtet med psykiatrien rapporteres også i studier som er gjort.

Her er en klassisk bok, nylig oppdatert, som er relevant og diskuterer bl.a. diagnoser i dagens psykiatri:

Lucy Johnstone: Users and Abusers of Psychiatry: A Critical Look at Psychiatric Practice

Nyeste utgaven av diagnosesystemet DSM 5 fra den amerikanske psykiatriforeningen er blitt møtt med sterk kritikk. Et viktig punkt i kritikken er at den sykeliggjør normal adferd og temperament. Her er en artikkel som diskuterer DSM 5:

Direktøren for the National Institutes of Mental Health (NIMH), Dr. Thomas Insel, avviste DSM systemet i 2013, og sa følgende:

“The weakness is its lack of validity. Unlike our definitions of ischemic heart disease, lymphoma, or AIDS, the DSM diagnoses are based on a consensus about clusters of clinical symptoms, not any objective laboratory measure. In the rest of medicine, this would be equivalent to creating diagnostic systems based on the nature of chest pain or the quality of fever. Indeed, symptom-based diagnosis, once common in other areas of medicine, has been largely replaced in the past half century as we have understood that symptoms alone rarely indicate the best choice of treatment. Patients with mental disorders deserve better…NIMH will be re-orienting its research away from DSM categories.(NIMH, 2013)

Kritikk mot diagnosesystemet har historiske røtter i Norge. Sosiologen Yngvar Løchen publiserte i 1976 boken «Den diagnostiske kultur». Her viser han hvordan diagnoser er et maktmiddel brukt i institusjonhierarkiet. De kan også bli misbrukt i behandlingen av pasienter. Ved å komme fram til en diagnose er det presumptivt antatt at behandleren vet mer om pasienten enn de selv gjør. Det er en maktposisjon med fare for fremmedgjøring og avmaktsfølelse.

For mange er diagnostisk utredning møtet med psykiatrien. De fyller bl.a. ut en rekke skjema som anvendes for å gi informasjon til den endelige konklusjonen: Diagnosen med stor D. La meg gjøre det klart før jeg går videre, jeg er ikke motstander av diagnoser. De kan være nødvendige og nyttige som et kommunikasjonsverktøy. Når en undersøkelse av skjoldbruskkjertelen avslører et overaktivt organ beskriver den faktiske forhold. Psykiatriske diagnoser er en helt annen sak. Et symptom eller knippe av disse sier ingenting om røttene til psykisk lidelse. De blir likevel tillagt verdien objektiv sannhet.

Et eksempel fra et fiktivt møte:

«Jeg har slitt med angst i lang tid. Det startet ifm en skilsmisse for 5 år siden. Endelig tar jeg skrittet og søker hjelp. Mitt første møte med psykiatrien. Jeg får beskjed om at vi må gjøre en diagnostisk utredning for å kunne stille en diagnose. Det er nødvendig for å kunne gi riktig behandling. Det tar 6 uker med ukentlige besøk. Konklusjonen er en generalisert angstlidelse. Jeg skal prøve ut et angstdempende medikament.»

Hva var røttene til angsten i tilfellet over? Det viste seg at han som 4 åring var blitt innlagt på sykehus og foreldrene fikk ikke være der om natten. Den situasjonen skapte en tidlig traumetilstand som var ubehandlet. Skilsmissen trigget traumet som siden da hadde vært begravet og dekket over av tilpasningmønster som til da hadde vært funksjonelle.

På systemnivå er det i dag et krav i psykiatrien at det innen et visst tidsrom skal være en diagnose. Dagens medisinske og psykologiske verden er sterkt preget av en diagnostisk kultur. Den avspeiler seg også i samfunnet. Daglige kan vi i avisene lese nytt om ulike diagnoser. De får mye oppmerksomhet. Det betenkelige er at diagnosen kan bli viktigere enn pasienten. Opplevelsen av å bli diagnostisert kan skape en rekke reaksjoner som kan forstyrre behandlingen. Det er viktigere å etablere en relasjon til et menneske enn å sette en diagnose.

Dagens diagnostisering av psykiske problemer ignorerer kunnskap vi har om hvordan vi mennesker fungerer. Det kan bli en trigger for en rekke underliggende psykiske sår hos pasienten som påvirker utredningen. Angsten kan også vekke til live psykiske sår i behandleren som igjen påvirker diagnosen.

Her er en link om det siste:

Healing through meeting er et et begrep Maurice Friedman lanserte på 70-tallet. Det er inspirert av Martin Buber. Slik metoden praktiseres er den et eksempel på hvordan en prosess fungerer i samspillet mellom mennesker. Forståelsen av den andre, og helingen, skjer dialektisk. Møtet med behandleren i et relasjonelt felt kan utløse ubrukte ressurser hos pasienten. Samme forståelse er Allan Schore talsmann for i boken «Right Brain Psychotherapy». Terapeuten må i møtet være villig til å forandre seg selv, vedkommende påvirker også prosessen. Det er en fundamentalt annen tilnærming enn dagens diagnostisering som i sin natur ofte er fremmedgjørende. Jeg våger å påstå at den diagnostiske kulturen i dag speiler en psykiatri som i stor grad er styrt av den venstre hjernen. Slik sett er den del av det kulturelle skiftet som har pågått de siste 300 årene og beskrevet i den skotske psykiateren Iain McGilchrist`s bok «The Master and his Emissary». Vi har en sosial struktur i dag, med vekt på konkurranse og prestasjon, som produserer psykisk lidelse. Mange mennesker er ikke over tid i stand til å fungere innenfor rammene av hva som kreves av dem. Langvarig stress kan skape både psykisk og somatisk sykdom. Konkurranse- og prestasjonsamfunnet er i alvorlig utakt med vårt psyke. Den høyre hjernen er i stor grad parkert, helhetstenkning, empati, følelser og sensitivitet er satt på sidelinjen. Byråkratiet fungerer som en maktstruktur som ofte ikke ser individets naturlige behov.

Et eksempel er å skyve rusbehandling mot polikliniske tiltak. Det er en alvorlig ignorering av kunnskap om rusmisbrukets røtter. Vi har visst det lenge. Her er en nylig norsk studie som viser sammenhengen mellom rusavhengighet og PTSD av kompleks type.

Til tross for krystallklar kunnskap, som viser at rusbehandling av komorbide ruslidelser krever tid og innleggelse om den skal lykkes, velger helsebyråkratene å legge ned antall sengeplasser og satse på poliklinisk behandling.

ACE studien (Adverse Childhood Experiences) som ble publisert i 1998 viser en klar sammenheng mellom tidlig omsorgssvikt og kroppslig og psykisk sykdom senere i livet. Her er ACE studien.

Når symptomer på psykisk lidelse dukker opp i voksen alder kan de ha likheter med en rekke psykiatriske diagnoser. Den kjente traume-eksperten Bessel van der Kolk har sagt det slik:

Children exposed to maltreatment, family violence, or loss of their caregivers often meet diagnostic criteria for depression, attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder (ODD), conduct disorder, anxiety disorders, eating disorders, sleep disorders, communication disorders, separation anxiety disorder, and/or reactive attachment disorder. Yet each of these diagnoses captures only a limited aspect of the traumatized child’s complex self-regulatory and relational difficulties. A more comprehensive view of the impact of complex trauma can be gained by examining trauma’s impact on a child’s growth and development.

Jeg har i årenes løp møtt mange pasienter som har fått del-diagnoser fra knippet Bessel van der Kolk refererer til, uten at røttene i en traumetilstand er blitt adressert. Tidlig omsorgssvikt er ikke en psykiatrisk sykdom, det er en forstyrrelse i integreringen av hjernen. Det er en forståelse på tvers av den tradisjonelle medisinske modellen. Gjennom traumebehandling kan den heles.

Den kjente mindfulness læreren Jon Kabat Zinn har i en av sine bøker sagt følgende: Det er ikke individer som har ADHD, det er samfunnet. Flere og flere, både barn og voksne får denne diagnosen. Økningen skjer så raskt at den umulig kan knyttes til genetiske faktorer.

Vår adferd er påvirket av våre omgivelser, først i familien, siden også av storsamfunnet. Vi har de siste 40-50 årene i økende grad fått en samfunnsstruktur preget av prestasjon og konkurranse som jeg tidligere har omtalt. Prestasjonsamfunnet og avhengighetsskapende mobiler og andre dingser påvirker barns oppmerksomhet. Det er i høyre hjerne global oppmerksomhet er lokalisert. Den kan skifte mellom helhet og del, global og fokusert oppmerksomhet. Utviklingen av denne viktige funksjonen krever ro og tid. Den forstyrres i dag hos mange barn. De blir da offer for en samfunnsstruktur og en teknologisk utvikling som forstyrrer barnets naturlige psykiske utvikling. I stedet for å forholde seg til ondets rot setter vi diagnostiske merkelapper på barna og medisinerer. Budskapet er dette, noe er feil med deg, men vi skal ordne det med medikamenter.

Helt siden 80-tallet har amerikanske leger som behandler barn med tidlige utviklingstraumer forsøkt å få diagnosen PTSD av kompleks type inn i det amerikanske DSM systemet. Ved revisjonen av DSM på 80-tallet ble søknaden avslått, mangel på validitet i forskningstudiene var begrunnelsen. Gjennom et nettverk av forskere og traume-terapeuter på prestisjetunge amerikanske universiteter er det gjort forskning som kommer til samme konklusjon som ACE studien. Det så ut som PTSD av kompleks type ville bli tatt inn i DSM 5 utgaven. Søknaden ble avslått i siste runde. Manglende evidens som tilfredsstiller kravene til en diagnostisk tilstand var begrunnelsen. Bessel van der Kolk skriver at samtidig med avvisningen gikk det 100 millioner dollar inn på konto til APA, amerikanske psykiatriforeningen. Den farmasøytiske industri har lange og grådige armer.

Ny kunnskap om hjernen viser at barnets utvikling skjer intersubjektivt i et relasjonelt felt. Det er erfaringene barnet gjør i relasjon med den viktige andre som driver integreringen av hjernen og selvets utvikling. Den medisinsk/psykiatriske modellen fanger ikke inn ny kunnskap, men henger fast i en medisinsk/biologisk tradisjon. Diagnoser innenfor den forståelsesrammen ser den som feilfunksjon i hjernen.

Et eksempel på forskjellen mellom medisinske diagnoser og prosesstenkning er det finske Open Dialogue Approach.

Under er intervjuet med Jaakko Seikkula i Mad in America

Her følger et utdrag av intervjuet:

Re-humanising Mental Health Systems: A Discussion with Jaakko Seikkula on the Open Dialogue Approach

By James Barnes, MSc, MA

JB: Much appreciated. So, I wanted now to ask you specifically about how Open Dialogue views the ‘psychotic’ experiences that it often works with. Mainstream psychiatry views such experiences as expressions of neurological/neurocognitive disease processes, heavily linked to ‘faulty genetics.’ The American Psychiatric Association, for example, terms schizophrenia a “chronic brain disorder. In what way do you understand it differently and what is your view of the mainstream model?

JS: As in any other phenomenon of human life, there are many different ways to understand the problem. One of them is the medical model that you refer to. The medical model, unfortunately, has taken over the field over the last 30 years, which has caused a lot of harmful effects on the practice. In one of the long-term follow-up comparisons between Open Dialogue and treatment as usual in Finland, it appeared that there has been no development in practise over the last 25 years. I think that one reason for this is the emphasis on ‘psychosis’ as primarily psychopathology—that it really is a brain disease and consequently the intervention needed is medication to the brain. This view is very one sided, as it does not take into account all of the other elements of the person and their family’s life, and by so doing it has been very harmful to the development of new practices.

In my mind, a much more effective way is to think about ‘psychotic’ behaviour as an embodied psychological response to extreme stress. ‘Psychotic’ experiences are one form of defence that the embodied mind uses to protect itself against a total disaster. They are not pathological, nor signs of an illness, but necessary survival strategies that everyone of us may need in an extreme situation. The extreme situation may be something that is occurring in the present, or it may be drawing on earlier experiences in a person’s life. In hallucinations, the person is most probably speaking about real incidents that have happened, but which they do not yet have any other words, other than ‘psychotic’ ones, to express it with.

Following this way of thinking, it really is not the aim to try and get rid of ‘symptoms,’ because they seem to include the most essential parts of the painful experiences. In focusing on getting rid of them, the ‘brain disorder’ model is actually destroying a lot of the potential and possibility of regaining authority in one’s life. We, as professionals, have to be ready to tolerate the situation without words and start to listen carefully to what the other one is saying, although it may sound totally un-understandable in the beginning.

JB: Open Dialogue pulls on a rich academic and psychotherapeutic history including Gregory Bateson’s famous ‘double bind’ hypothesis of schizophrenia and the ‘Milan school’ of family therapy for psychosis among others. These approaches—like Open Dialogue—understand communication and interpersonal relationships to be at the heart of the ‘psychotic’ processes. Firstly, what is the reason, in your view, that these ways of understanding and responding to such experiences were marginalised and dismissed for so long? And, secondly, how has Open Dialogue built on these approaches?

JS: It is not only these relational methods, but psychotherapy overall! For me, it seems that, since the early ‘90s, many sections of psychotherapy, including family therapists, have abandoned working with ‘psychotic’ patients. It seems as if the neurobiological brain disease explanation was adopted also in the psychotherapy field, with the exception of some parts of cognitive behavioural therapy, some psychodynamic therapists, and Open Dialogue folk.

Sorry for my emotional reaction! I really feel sad and mad when I think about the reactions of psychotherapists. Coming back to your question about Bateson and the Milan model in relation to Open Dialogue, they were—as you said—markers of the field to us, and to me personally. The Milan model brought us the importance of working as a team and understanding the importance of the family. At the same time, however, we realised the limitation of the family system approach’s idea that the problem behaviour was only a function of the family system. So, for instance, ‘psychotic’ behaviour was seen as a functional way of increasing family coherence. One part of that continues to look for the pathology in the family and thinks it necessary to analyse the family system in order to understand the functions of the ‘symptomatic’ behaviour.

One of the essential steps in developing Open Dialogue was to give up pathological thinking altogether, and start to work with all the families in crises without any question as to whether there is a need to change the family system. In doing so, families became allied to us in severe crises and were no longer targets of our therapeutic interventions. It may be that this is one of the reasons for the Milan model losing its power. It proved to be very challenging and difficult to put into practice, whereas dialogical practice was easier in the sense that it does not presuppose a specific explanatory model of the problem. Working in a dialogical way was very relieving to us as professionals, because we respect, without conditions, the different perspectives of family members.

JB:Great, thanks for that. I want now to ask you more about some of the specifics of Open Dialogue if that’s ok. Firstly, about the principle of ‘tolerance of uncertainty.’ In the same paper mentioned above, you say that this principle is “the opposite of the systemic use of hypothesising or any other kind of assessment tool.” As I understand it, Open Dialogue invites an almost antithetical kind of approach and activity to psychiatric diagnosis. It seems to me that the psychological and sociological act of psychiatric diagnosis is, at least in part, a defence against the anxiety, powerlessness, and overwhelm that one can experience when faced with, and tasked to help, someone in an extreme state of mind or deep distress. It’s a sort of concrete solution that provides a way of (at least temporarily) having some control over these feelings. I wonder what your thoughts are, and if you could speak a little bit about the principle?

JS:Yes, I agree with you. I think that the main thing to do, in terms of helping people in their crises, is to share their experience, which is what tolerating uncertainty is all about. We do not have responses or solutions to give to the family. Instead, we share in their desperation and hopelessness. This can only be done if we receive their emotional experience and start to live in and with the very same desperation that they are expressing in their words and—mostly—in their emotional embodied reactions. We, as professionals, need to learn to live in the uncertainty together with the family, or single client, and in this way it really involves both parts—the people and the professionals.

So long as one aims at making the right diagnosis of the person or of the family system, the risk increases of being outside as an observer in the professional—expert—frame, which may restrict the capacity to be present in the moment and share in the most essential experiences that do not have words.

Under er en artikkel av Jaakko Seikhula og medarbeider om Open Dialogue:

I Open Dialogue kommer betydningen av subjektivitet fram. I tillegg at pasienten som blir psykotisk i en familie bærer fram et budskap om en forstyrrelse på et dypere plan. Pasienten er del av en underliggende helhet, familiesystemet, der ligger forstyrrelsen. Vedkommende er bærer av et symptom på en dysfunksjonell helhet. Å behandle pasienten mister av syne helheten og legger ansvaret på feil sted. Det er i helheten helingen kan skje. Open Dialogue viser hvor viktig ikke-evaluerende tilstedeværelse, aksept, empati og respekt er i behandling. Langvarig stress i en familie skyver det mest sårbare medlemmet ut av helheten. Det uttrykker et dysfunksjonelt forsøk å bevare en helhet. Symptombæreren ofres og tar ubevisst på seg offerrollen. Open Dialogue viser det helende potensialet i omsorg/bevisst tilstedeværelse.

Psykiske lidelser kommer ofte til syne i sårbare grupper, marginaliserte familier, barn, unge og mennesker som har opplevd tidlig omsorgssvikt. Det er den voksne verden som skaper det sosiale miljøet. Når dysfunksjonelle forhold rammer de svake gruppene retter vi søkelyst mot individnivå. Det er en ansvarsfraskrivelse av dimensjoner fra den voksne majoriteten. Selvsagt skal vi gripe inn på individnivå. Men problemets røtter løses ikke der. Som i Open Dialogue må vi adressere den manglende helheten i den sosiale strukturen. Dagens tilnærming er fragmentert, ulike røster og fraksjoner hevder alle de representerer sannheten. Aldri før har en samlende helhetstenkning der følelser, respekt, sensitivitet, aksept, hjerte, empati, bevisst tilstedeværelse, ro og stillhet vært så avgjørende. Vi trenger ikke flere tomme ord i et dokument eller fra en talerstol, men ord med røtter i kroppen, som har feste i marg og bein.

Jan Sunder Halvorsen